Erstattungsbeispiel

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland gewähren für Zahnersatz seit 2005 sogenannte befundorientierte Festzuschüsse auf Basis der sog. “Regelversorgung”

Das bedeutet:

  • Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten einer Zahnersatz-Regelversorgung mit einem Festzuschuss in Höhe von 50%.
  • Regelversorgung bedeutet in diesem Zusammenhang, dass es sich um eine einfache, ausreichende und wirtschaftliche Behandlung handelt
  • Die Höhe des Festzuschusses kann durch den Nachweis regelmäßiger Zahnkontrollen mittels Bonusheft auf 60 bzw. 65% gesteigert werden

Dieser gesetzliche Festzuschuss wird im Tarif Zahn-Ersatz-Sofort der ERGO Direkt verdoppelt.

 

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Wie ein Leistungsfall im Tarif Zahnersatz-Sofort konkret aussehen könnte, möchten wir Ihnen gerne anhand eines Praxisbeispiels verdeutlichen:

Heinz Müller ist 48 Jahre alt und leidet seit frühester Kindheit an starker Zahnarzt-Angst. Er sucht seinen Zahnarzt immer nur dann auf, wenn er bereits unter starken Schmerzen leidet und keinen anderen Ausweg mehr weiß. Zudem scheut er die hohen Kosten, die durch den immer problematischeren Zahnzustand sicherlich auf ihn zukommen werden.

Glücklicherweise gibt es zumindest in finanzieller Hinsicht eine Lösung für Herrn Müller, den neuen Tarif Zahnersatz-Sofort der ERGO-Direktversicherung.

Bei Herrn Müller müssen nach längerer Zahnarzt-Abstinenz einige Behandlungen durchgeführt werden:

1.  zwei alte Backenzahn-Kronen der Zähne Nr. 15 und 16 müssen entfernt werden, da sich die Zahnwurzeln entzündet haben. Die Zähne können nicht mehr erhalten werden und müssen gezogen werden.

Für die dadurch entstandene Lücke von zwei nebeneinanderliegenden benötigt Herr Müller jetzt eine Brücke.

Herr Müller steht vor der Entscheidung, eine günstige Metall-Verblendbrücke für rund 850 Euro oder eine hochwertige Vollkeramikbrücke für rund 1150 Euro einsetzen zu lassen.

Die gesetzliche Krankenversicherung sieht hierfür den Befundbezogenen Festzuschuss Nr. 2.2. vor “Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke”. Für die gesetzliche Regelversorgung werden von der gesetzlichen Krankenversicherung 624,96 Euro angesetzt, wovon Hr. Müller 50% als Festzuschuss erstattet werden, also 312,48 Euro.

Die ERGO Direkt erstattet ihm also ebenfalls einen Zuschuss in Höhe von 312,48 Euro, so dass sein Eigenanteil stark gesenkt würde auf:

- ca. 525 Euro für die hochwertige Keramikbrücke

- ca. 225 Euro für die einfachere Metall-Verblendbrücke

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